Počet lidí s cukrovkou každoročně roste, přesto o této nemoci spousta lidí téměř nic neví. Může za ni cukr? Jaké má následky a dá se ji vůbec nějak předcházet?
„Celosvětově se aktuálně hovoří o epidemii diabetu,“ říká Milan Kvapil, který již několik let vede Interní kliniku 2. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol, zároveň stojí v čele České diabetologické společnosti ČLS JEP a Diabetické asociace ČR. Kvapil patří mezi nejuznávanější tuzemské odborníky v této oblasti, a proto jsme se rozhodli cílit naše otázky právě na něj.
Sladíte kávu? Nesportujete a přibíráte na váze? Pokud máte ve svém okolí cukrovkáře nebo se tato nemoc vyskytuje ve vaší rodině, pak je následující rozhovor přesně pro vás. Nejen, že si rozšíříte obzory v lékařském prostředí, ale také zjistíte, jak rozpoznat, jestli diabetes náhodou netrápí také vás a co dělat, pro jeho oddálení.
Jak člověk sám rozpozná, že má cukrovku?
Cukrovka je nemoc, jejímž hlavním a základním příznakem je zvýšená hladina krevního cukru – glykémie. Lehké zvýšení, které je přítomno v úvodní fázi cukrovky druhého typu, není provázeno žádnými příznaky. Je možno jej odhalit pouze vyšetřením z krve. Pokud však cukrovka postupuje, zvýší se glykémie více a vyvinou se typické příznaky – žízeň, sucho v ústech, časté močení, hubnutí. Mohou se objevit infekce. Pokud není stav léčen, ohrožuje pacienta na životě. V širším slova smyslu je to jakákoliv hodnota glykémie, laicky koncentrace krevního cukru vyšší, než je hodnota normální. Tedy nalačno vyšší než 5,6 mmol/l. Hranice je odvozena od hodnoty glykémie, při jejímž překročení se začíná objevovat riziko specifických komplikací jako jejího přímého důsledku. Například retinopatie (onemocnění oční sítnice pozn. red.) a nefropatie (onemocnění ledvin pozn. red.). Základní příznak syndromu je hyperglykémie.
Proč pacienti léčbu glykémie někdy podceňují?
Hyperglykémie může být asymptomatická. To znamená, že pacient nemá akutní klinické příznaky, a symptomatická, která se projevuje akutními příznaky dekompenzovaného diabetu – polyurií (vyšší výdej moči pozn. red.), polydipsií (nadměrná žízeň pozn. red.) a úbytkem na váze. Léčba symptomatického stavu je logický počin, vyžadovaný a očekávaný pacientem. Jinak je tomu však u asymptomatické glykémie. Důsledkem i mírné hyperglykémie jsou však pozdní komplikace, proto je považována za patologii. Vzniká však situace složitá pro pochopení pacienta – nemá žádné příznaky a lékař doporučuje léčbu „nějakého čísla“.
Individuální riziko přesně definovat nemůžeme a nedovedeme, je podmíněno nejen absolutní výškou glykémie, ale také „vnímavostí“ k toxickému efektu glukózy. Proto diagnózu potřebujeme jako ospravedlnění léčby nebo také, nazíráno z opačné strany, jako popud k léčbě. V podstatě nám tedy u asymptomatického pacienta říká diagnóza diabetu – pozor, teď není pacient ohrožen akutními komplikacemi diabetu, ale prudce mu vzrostlo riziko pozdních kardiovaskulárních (nespecifických) komplikací a objevilo se nově riziko specifických mikrovaskulárních komplikací.
Nemoc se tedy rozvíjí v některých případech dlouhodoběji?
Obecně platí, že pacient symptomatický, jenž má typické příznaky dekompenzovaného diabetu, a současně také hyperglykémii, má s vysokou jistotou také diabetes. V takovémto případě nedělá stanovení diagnózy obvykle větší problém. Stačí změření náhodné glykémie během dne. Zvýšená glykémie pak diagnózu jenom potvrdí. Pacient s diabetem druhého typu se však do této situace dostává relativně pomalu. Podle starších prací to trvá obvykle osm až deset let, než se vyvinou typické klinické příznaky. Pak nemocný obvykle vyhledá lékaře a ten jej také léčí. Takže tu máme dvě diagnózy a dvě celkem odlišné klinické situace.
U asymptomatické glykémie jste zmínil riziko pozdějších komplikací, například kardiovaskulárních. Existují jiné metody, jak je zjistit?
Riziko kardiovaskulárních onemocnění se objevuje již dlouho předtím, než má pacient hodnotu glykémie nalačno 7,0 mmol/l a vyšší. Celá situace je o to složitější, že postprandiální glykémie (měřená 1 -2 hodiny po jídle) je z hlediska rizikovosti profilu pacienta validnějším ukazatelem pro možný rozvoj komplikací diabetu, přičemž její dynamika v čase je odlišná od vývoje glykémie nalačno. Léčíme-li asymptomatický stav, potřebujeme v první řadě kvantifikovat riziko komplikací. K tomu lépe slouží glykovaný hemoglobin než glykémie. Proto byla vedena v nedávné minulosti diskuse o možnosti stanovit diagnózu diabetu ne na základě glykémie, ale na základě glykovaného hemoglobinu. Zjednodušeně také můžeme říci, že diagnóza diabetu odvozená od glykémie je popisem metabolického stavu organismu, zatímco diagnóza diabetu odvozená od stanovení glykovaného hemoglobinu je definicí rizika pozdních komplikací.
Dá se diabetu vůbec nějak předcházet?
K diabetu se dědí vlohy. Pro cukrovku prvního typu je možné získat dědičnou náchylnost nebo také odolnost. Podstata této nemoci je v poruše imunity. Vlastní imunitní systém začne ničit buňky produkující inzulín. Není však v moci pacienta ani medicíny nemoci předejít. Pro cukrovku druhého typu platí, že kdo má vrozené vlohy, může životosprávou ovlivnit věk, ve kterém se cukrovka objeví. Hodně jídla, málo pohybu a nadváhy, tedy i cukr, urychlují vznik cukrovky. Naopak střídmost a pohyb cukrovku oddalují.
Jak vypadá v současné době léčba?
Současná diabetologie upřednostňuje léčbu, která se přizpůsobuje životu a potřebám člověka, což je opak přístupu, který byl standardem do 80. let minulého století. Pacienti s diabetem prvního typu mají relativně volnou dietu. Princip léčby spočívá v tom, že si aplikují inzulín k odhadnutému množství přijatých sacharidů v potravě ve vztahu k aktuální glykémii. „Diabetická dieta“ se týká v klasickém slova smyslu pacientů s diabetem druhého typu, je to ale pouze jedna součást komplexního přístupu v terapii. Zároveň je vědecky prokázané, že řádné dodržování životosprávy, tedy zdravá životospráva a pohyb, odsune projev diabetu druhého typu do vysokého věku. Při již manifestovaném diabetu redukce hmotnosti a řádná životospráva udrží u většiny nemocných velmi dobrou hladinu diabetu po dlouhou dobu. Bohužel, jen pouze malé procento osob je schopno skutečně přísnou dietu dodržet.
V čem je dieta tak náročná?
Diabetická dieta je v podstatě ekvivalentem racionální stravy, která poskytuje přibližně pětinu energie v podobě bílkovin. Něco okolo poloviny energie v podobě sacharidů, konkrétně polysacharidy, ne jednoduché cukry, a třetinu v podobě tuků. Dále se doporučuje, aby obsahovala dostatečné množství vlákniny. Pro představu, potřebné množství obsahuje například 1852 g zelí, 3125 g papriky, a 5555 g okurky. Musí mít dostatek minerálů, stopových prvků a vitaminů. Vhodné, i když špatně realizovatelné, je omezení příjmu soli. Upřednostňuje se rozvržení denního příjmu potravy do více jídel. Pacienti bez medikamentózní léčby nemusejí dodržovat druhou večeři. Ačkoli to rádi vyžadují. Cílem je snížení tělesné hmotnosti o pět až deset procent a zejména následné udržení snížené váhy. Je třeba zdůraznit, že právě ve zdánlivě nejjednodušším léčebném opatření se obvykle skrývá nejvíce problémů a že právě v oblasti dodržování diety nemocní nejvíce chybují.
Jak si porušování diety vysvětlujete?
Důvodů, proč tato doporučení nejsou akceptována, je více. V první řadě, nemocní diabetem druhého typu mají svůj obvyklý režim a jídelníček, který jim vyhovuje, ale který také bohužel vedl k obezitě. Změna těchto fixovaných návyků je někdy skutečně prakticky nemožná. Druhým, stejně závažným důvodem, je pozice jídla v naší kultuře a mysli. Pro řadu nemocných je jídlo v podstatě jediným potěšením, současně také velmi často jediným „antistresovým“ faktorem. Základem k získání nemocného pro dodržení dietního režimu je dlouhodobá, hluboká a profesionální edukace, stavějící na velmi intenzivní snaze motivovat ho. A o třetím důvodu by se mohli rozepsat psychologové – jídlo je bazální lidská potřeba, „šáhnout“ na tuto základní potřebu je svízelné, prostě se tomu bráníme.
Nezapomínejme ale na pohyb, který je pro léčbu také důležitý. Co přesně pacientům doporučujete?
Vliv dlouhodobé fyzické zátěže vytrvalostního charakteru, která zlepšuje inzulinovou senzitivitu, kompenzaci diabetu a profil lipidů v séru, je jednoznačně pozitivní. Pohyb také pomáhá zredukovat hmotnost. Nejvhodnějšími sporty jsou rychlá chůze, zejména v kopcovitém terénu, běh, plavání, jízda na kole a běh na lyžích. Při doporučení fyzické zátěže je třeba zohlednit stadium diabetu, věk nemocného, přítomnost artrózy nosných kloubů a stav kardiovaskulárního systému. V praktickém životě je pak působnost doporučení omezena hlavně časovými možnostmi nemocných, jejich ochotou a prostorem ke sportování. Důležitou součástí životosprávy je také doporučení, aby nemocní zanechali kouření či ho alespoň významně omezili. Přestože ale víme, že by častokrát důsledná životospráva stačila, byl přijat konsensus, že není vhodné čekat na výsledky snažení měsíce a roky. Důvodem je panující přesvědčení, že bezpečná terapie farmaky je pro pacienta méně riziková než několik let působení hyperglykémie.
Jaké jsou nejhorší následky onemocnění?
Velmi jednoduše a schematicky rozdělujeme komplikace diabetu na akutní a chronické, čili ty pozdní. Akutní komplikace byly v popředí zájmu dříve, byly to ty příhody, které byly časté a život pacientů často ohrožovaly. S tím, jak se daří lépe a kvalitněji léčit hyperglykémii, dostávají se do popředí zájmu komplikace chronické. Jejich společným základem je postižení cév, proto se také označují jako vaskulární. Důsledkem specifických mikrovaskulárních komplikací, jejichž vznik je vázán na bezpodmínečnou přítomnost hyperglykémie, mohou být při nedostatečné léčbě takové závažné stavy, jako je slepota, selhání ledvin, amputace dolních končetin. Pro vznik mikrovaskulárních komplikací je nutná přítomnost hyperglykémie, jejich progrese je vázána (jistě i vedle genetické predispozice a jiných faktorů) na výšku krevního tlaku. O něco závažnější jsou nespecifické makrovaskulární komplikace, které se také dostávají v poslední době do popředí zájmu.
Co spadá do makrovaskulárních komplikací?
Nespecifické komplikace jsou v podstatě urychlenou a extendovanou aterosklerózou (kornatění tepen pozn. red.). Byly příčinou smrti u 75 až 80 % pacientů s diabetem prvního i druhého typu. Pro jejich prevenci je významná léčba hypertenze, neboli cévní mozkové příhody, a léčba statiny (léky na snížení plazmatických hladin cholesterolu pozn. red.). Jestliže efekt léčby statiny je patrný po měsících, pak efekt léčby hypertenze také, ale snížení rizika kardiovaskulárních komplikací jako následek zlepšení kompenzace diabetu se objeví až s odstupem let. Cévy si totiž pamatují dlouhou dobu periody hyperglykémie. Paradoxně veliké a velmi etické úspěchy v prevenci makrovaskulárních komplikací zvyšují riziko vzniku mikrovaskulárních komplikací. Tím, že je prodloužen život pacientů, a tudíž je jejich organizmus vystaven po delší dobu toxickému účinku hyperglykémie. Ačkoliv všem souvislostem ještě dostatečně nerozumíme, je jisté, že je třeba důsledně intervenovat hyperglykémii, hypertenzi a lipidy současně. Na správné taktice se tedy stále pracuje, což je v reálném světě obvyklé.
Je v současnosti hodně lidí s cukrovkou? Klesá nebo roste jejich počet?
Incidence (podíl nových případů a celkové populace, pozn. red.) je přibližně stejná, prevalence (počet všech nemocných a celkové populace, pozn. red.) roste. Celosvětově se hovoří o epidemii diabetu. Pro představu situace v České republice slouží údaje Ústavu zdravotnických informací níže.
Na závěr trochu odlehčená otázka. Setkal jste se během své kariéry s nějakým kuriózním případem?
Ano, opakovaně, vždy to bývá trochu detektivka. Nejvážnější je případ hospitalizované pacientky, která byla odeslána pro neúčinnost léčby inzulínem k nastavení na inzulínovou pumpu. Po přijetí se zjistilo, že z jehly na inzulínovém peru nesnímá plastovou krytku, takže si inzulín vlastně ani neaplikuje.
Foto: veřejná databáze, Diabetologická a endokrinologická ambulance Praha 4
